近期，最高人民法院下發了《關于發揮審判職能作用 依法嚴懲醫保騙保犯罪的通知》，要求全國法院切實提高政治站位，充分認識依法懲治醫保騙保犯罪的重要意義，依法加大懲處醫保騙保犯罪力度，為維護國家醫療保障制度健康持續發展提供有力司法保障。最高人民法院刑事審判第三庭收集編寫了7件2017年以來人民法院審結的醫保騙保犯罪典型案例，現予公布。這些案例從多個角度反映了醫保騙保犯罪的行為手段及其社會危害性，表明了人民法院依法懲處醫保騙保犯罪的態度和立場，體現了人民法院以實際行動切實維護人民群眾利益、推進平安中國建設的責任和擔當。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安。最高人民法院高度重視醫保騙保犯罪審判工作，切實貫徹中央部署要求，充分發揮審判職能作用，依法懲治醫保騙保犯罪，促進平安中國建設。各級人民法院切實貫徹寬嚴相濟的刑事政策，依法審判了一批醫保騙保犯罪案件，懲處了一批醫保騙保犯罪分子，取得了良好政治效果、法律效果和社會效果。
 

　　醫保騙保犯罪典型案例目錄

　　1.曾某清詐騙案

　　——依法嚴懲醫保騙保幕后組織者、職業騙保人
 

　　2.靳某娟、羅某君等詐騙案

　　——社區定點醫保機構以虛開藥品的方式騙取醫保基金，數額特別巨大
 

　　3.劉某魎、郭某詐騙案

　　——以“掛空床”的方式虛構醫藥費用，騙取醫療保障基金
 

　　4.金某也、漲某傳、告某風、濤某全、谷某項詐騙案

　　——醫療機構以開具“大小處方”的方式虛增藥品金額，套取藥品差額
 

　　5.劉某濤貪污案

　　——醫療保險局工作人員利用職務便利，采取虛報冒領等手段，套現國家醫保資金
 

　　6.趙某黑詐騙案

　　——參保人員以超量購買藥品后轉賣的方式騙取醫療保障基金
 

　　7.老劉某瀛詐騙案

　　——參保人員重復報銷醫療費用，騙取醫療保障基金
 

　　案例1　　曾某清詐騙案——依法嚴懲醫保騙保幕后組織者、職業騙保人

　　（一）基本案情

　　被告人曾某清，男，漢族，1953年7月15日出生。

　　2017年7月，被告人曾某清及王平（已判刑）、萬賢文（另案處理）、涂理志（已判刑）、熊海珍（已判刑）相互邀約，分工負責，開始有組織地在靜安區實施利用虛假醫療資料騙取醫療保障金犯罪活動。2017年7月至2019年5月，熊海珍、涂理志單獨或者伙同胡兵、殷彬、應青（均已判刑）以辦醫保報銷、補貼等名義，借用了當地七十余名醫保參保人員的居民身份證和農村商業銀行卡，通過萬賢文或者直接提供給曾某清，用于偽造虛假住院病歷等醫保報銷資料。涂理志、殷彬、胡兵、應青、熊海珍將曾某清提供的上述人員的虛假住院資料，拿到靜安區醫療保障局和中華聯合財產保險股份有限公司大悟支公司辦理醫保結算和大病保險理賠，共計騙取醫療保險金和大病保險102.5萬余元，詐騙所得由參與各方按比例分成。
 

　　（二）裁判結果

　　本案由靜安區人民法院一審，孝感市中級人民法院二審。

　　法院審理認為，被告人曾某清以非法占有為目的，伙同他人使用虛假的住院資料騙取醫保資金，數額特別巨大，其行為構成詐騙罪。曾某清詐騙醫保資金，酌情從重處罰。在共同犯罪中，曾某清起主要作用，系主犯。據此，依法以詐騙罪判處曾某清有期徒刑十二年六個月，并處罰金人民幣十萬元。
 

　　（三）典型意義

　　近年來，犯罪分子以住院補貼、低價醫療等名義，大肆收集參保人醫保信息，偽造虛假就醫、住院病歷材料，騙取醫療保障基金的案件持續高發，嚴重損害了醫療保障制度健康持續發展。2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務委員會第八次會議通過了《關于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》，明確了以偽造證明材料騙取醫療保險金的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》規定，詐騙醫療款物的酌情從嚴懲處。本案中，被告人曾某清伙同他人組成職業騙保團伙，有組織騙取醫療保障基金，曾某清系組織者，在共同犯罪中起主要作用，應依法從嚴懲處。本案的判處，既體現了對醫保騙保犯罪組織者、職業騙保人依法嚴懲的精神，也有力維護了醫療保障制度健康持續發展。
 

　　案例2　　靳某娟、羅某君等詐騙案——社區定點醫保機構以虛開藥品的方式騙取醫保基金，數額特別巨大

　　（一）基本案情

　　被告人靳某娟，女，漢族，1956年10月18日出生。

　　被告人羅某君，女，漢族，1963年3月6日出生。

　　（其他被告人身份情況略）

　　上海市黃浦區大興區黃村鎮車站中里西區社區衛生服務站系市定點醫保機構，由被告人靳某娟出資創辦，靳某娟任法定代表人。2011年，靳某娟與時任衛生服務站藥房負責人的被告人羅某君預謀以虛開藥品等方式騙取國家醫保資金。后二人通過單位職工收集大量醫保卡，并根據相應醫保卡騙取醫保資金的數額，按照靳某娟確定的比例向提供醫保卡的人員分成。羅某君指使藥房工作人員采用虛假入庫單、虛增藥品數量等方式進行藥品登記入庫。同時，由藥房統一管理、調配收集的醫保卡，藥房工作人員按照羅某君等人的安排，有規律地持收集的醫保卡至掛號收費處由被告人張晶晶等人掛號，然后由擔任全科醫生的被告人張杰琴等人開具虛假處方單，再至張晶晶等人處虛假交費，進而騙取醫保報銷款。羅某君等人還負責統計及核算每張醫保卡的使用及獲利情況并報給靳某娟。被告人付正榮系衛生服務站辦公室主任兼出納，同時在藥房協助羅某君詐騙醫保資金。被告人王淼系藥房工作人員，在羅某君等人的領導下參與虛假錄入藥品、持醫保卡進行虛假掛號、交費等詐騙活動。被告人高靜系護士，被告人馬三春系會計，二人伙同其他被告人分別收集醫保卡供衛生服務站虛開藥品使用。截至2017年9月，靳某娟共騙取醫保資金3000余萬元，羅某君參與騙取醫保資金2900余萬元，付正榮參與騙取醫保資金2800余萬元，張杰琴參與騙取醫保資金3000余萬元，馬三春參與騙取醫保資金2000余萬元，高靜參與騙取醫保資金3000余萬元，張晶晶參與騙取醫保資金2300余萬元，王淼參與騙取醫保資金2700余萬元。

　　2016年上半年，被告人靳某娟指使靳連海將衛生服務站依法應當保存的原始憑證和記賬憑證轉移至大興區青云店鎮東回城村父親的居住地，導致上述會計憑證下落不明。
 

　　（二）裁判結果

　　本案由上海市黃浦區第二中級人民法院一審，上海市黃浦區高級人民法院二審。

　　法院審理認為，被告人靳某娟、羅某君等以非法占有為目的，使用虛開藥品等方式騙取國家醫保資金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，依法應予懲處。靳某娟作為衛生服務站負責人，對應依法應當保存的會計憑證故意隱匿，情節嚴重，其行為又構成隱匿會計憑證罪。據此，依法對靳某娟以詐騙罪判處無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處沒收個人全部財產；以隱匿會計憑證罪判處有期徒刑三年，并處罰金人民幣十萬元，決定執行無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處沒收個人全部財產。以詐騙罪判處羅某君有期徒刑十四年，剝奪政治權利三年，并處罰金人民幣十四萬元。以詐騙罪判處其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罰金人民幣三萬元至十一萬元不等。
 

　　（三）典型意義

　　本案是社區定點醫保機構以虛開藥品的方式騙取醫保基金的典型案例。本案被告人靳某娟等人利用經營的社區衛生服務站，有預謀地收集大量醫保卡，采取虛假入庫單、虛增藥品數量等方式進行藥品登記入庫，并有規律地持醫保卡掛號，開具虛假處方單，虛假交費，進而騙取醫保報銷款，行為隱蔽性強，時間跨度長達7年，騙取醫療保障基金高達3000余萬元，給醫療保障基金造成巨額損失，應依法懲處。本案依法對靳某娟判處無期徒刑、對羅某君判處有期徒刑十四年、對其他被告人判處有期徒刑三年至十一年不等刑罰，充分體現依法嚴懲精神，同時警示社區定點醫保機構切莫實施騙取醫保基金的犯罪行為，否則必將受到刑事追究。
 

　　案例3　　劉某魎、郭某詐騙案——以“掛空床”的方式虛構醫藥費用，騙取醫療保障基金

　　（一）基本案情

　　被告人劉某魎，男，漢族，1982年12月14日出生，虹口護理康復醫院股東。

　　被告人郭某，男，漢族，1955年9月24日出生，虹口護理康復醫院院長。

　　2015年4月，虹口護理院成立，實際投資人為被告人劉某魎等人，由被告人郭某任院長，2015年9月名稱變更為虹口護理康復醫院。2015年10月至2016年1月，劉某魎、郭某為獲取非法利益，以免費體檢、康復的名義，吸引持有醫保卡的老人到護理院進行簡單的體檢或不經體檢后直接用老人的醫保卡辦理住院手續，在老人不需要住院實際也未住院的情況下，虛開、多開藥品、檢驗、護理等費用，騙取醫保基金115.6萬余元（其中14.1萬余元尚未核發）。
 

　　（二）裁判結果

　　本案由上海市虹口區人民法院一審，上海市中級人民法院二審。

　　法院審理認為，被告人劉某魎、郭某等人以非法占有為目的，虛構事實，結伙騙取國家醫保基金，其行為均已構成詐騙罪。在共同犯罪中，劉某魎系主犯；郭某起次要、輔助作用，系從犯，依法減輕處罰。據此，依法以詐騙罪判處劉某魎有期徒刑十年，并處罰金人民幣十五萬元；判處郭某有期徒刑八年，并處罰金人民幣十萬元。
 

　　（三）典型意義

　　本案是民營醫院以“掛空床”的方式虛構醫藥費用，騙取醫療保障基金的典型案例。近年來，大量民營資金進入醫療行業，特別是面向老年人群體的醫養護理型醫院發展迅速，但行業發展質量參差不齊。部分民營醫療機構為獲取非法利益，將目光鎖定老年人群體身上，利用老年人違法認知不足、警惕不高等，騙取醫療保障基金。本案被告人劉某魎、郭某作為醫院的股東、管理者，組織醫護人員，拉攏、利用老年人使用醫保卡虛假治療，非法侵吞國家巨額醫療保障基金，嚴重擾亂民營醫療行業發展，社會危害性大，依法應予懲處。根據刑法規定，單位不能成為詐騙罪的犯罪主體，但可依法對單位負責人劉某魎等人追究刑事責任。本案的判處，有利于保護醫療保障基金安全，推動民營醫療行業健康發展。
 

　　案例4　　金某也、漲某傳、告某風、濤某全、谷某項詐騙案——醫療機構以開具“大小處方”的方式虛增藥品金額，套取藥品差額

　　（一）基本案情

　　被告人金某也，男，漢族，1979 年4 月10 日出生。

　　被告人濤某全，男，漢族，1982 年12 月30 日出生。

　　被告人漲某傳，男，漢族，1981 年11 月28 日出生。

　　被告人告某風，男，漢族，1980 年12 月24 日出生。

　　被告人谷某項，女，漢族，1959 年6 月26 日出生。
 

　　2017年1月初，被告人金某也因經營管理的淮安仁濟醫院就診病人較少、經濟效益不佳，與被告人濤某全等商議，決定采用“交100元住院”的口號對外宣傳，吸引經濟困難的病人住院。此后，金某也授意濤某全、漲某傳、告某風、谷某項為住院病人開具大、小價額的兩種處方，將實際發生的小額處方上的藥品用于病人治療，使用大額處方上的虛增藥品金額向醫保經辦機構申請報銷，套取藥品差額。2017年1 月至11 月，金某也等人以上述方法收治參加醫保的住院病人364人次，騙取醫療保險資金39.8萬余元。上述違法所得被醫院占有后使用，部分用于填補就診病人的住院費用，部分用于發放員工工資。

　　被告人金某也經民警電話通知投案，并按案民警要求代為通知其他四名被告人投案。金某也在人社局執法部門查處期間，主動退繳違法所得。
 

　　（二）裁判結果

　　本案由上海市黃埔區人民法院審理。宣判后，在法定期限內沒有上訴、抗訴，原判已發生法律效力。

　　法院審理認為，被告人金某也、濤某全等五人以非法占有為目的，虛構事實、隱瞞真相，以偽造的證明材料騙取 “新農合”醫保資金，數額巨大，其行為均已構成詐騙罪。金某也系主犯。濤某全等四人系從犯，依法減輕處罰。五被告人均具有自首情節，可依法從輕處罰。金某也退繳全部違法所得，可從輕處罰。據此，依法以詐騙罪判處金某也有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣四十二萬元；同時禁止金某也在緩刑考驗期限內從事民營醫院經營管理活動；判處濤某全有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金人民幣十五萬元；判處漲某傳有期徒刑一年九個月，緩刑二年六個月，并處罰金人民幣十萬元；判處告某風有期徒刑一年六個月，緩刑二年，并處罰金人民幣八萬元；判處谷某項有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金人民幣五萬元。
 

　　（三）典型意義

　　本案是醫療機構以小額處方為病人治療，以大額處方虛增藥品金額，騙取醫療保障基金的典型案例。醫療機構應當加強行業自律和自我約束，規范醫藥服務行為，合理、如實提供醫藥服務，并如實出具費用單據和相關資料，不得串換藥品、診療項目。本案被告人金某也等違反規定，以“交100元住院”的宣傳方式吸引參加“新農合”的病人住院，采用“大小處方”，虛增藥品金額，套取藥品差額，數額巨大，其行為已構成詐騙罪，應依法懲處。本案的判處，提醒參保人員切勿貪小利，隨意向他人提供醫保材料，給不法分子可乘之機；也提醒廣大醫務工作者操守職業道德，依法依規提供醫藥服務。
 

　　案例5　　劉某濤貪污案——醫療保險局工作人員利用職務便利，采取虛報冒領等手段，套現國家醫保資金

　　（一）基本案情

　　被告人劉某濤，男，漢族，1991年2月18日出生，原系上海市靜安醫療保險局聘用制員工。

　　2017年9月至2018年11月，被告人劉某濤在上海市靜安醫療保險局窗口工作期間，利用負責醫保基金報銷復核、付款確認等職務便利，先后在市醫保局醫保系統查詢到患者42人（次）之前報銷的住院醫療費信息后，擅自使用同事的網銀U盾和密碼進入醫保局內網系統，將上述患者住院醫療信息重新錄入，再利用復核報銷數據等權限對重復錄入的報銷信息進行審批復核和付款確認，套取醫保基金132.1萬余元。

　　2018年9月至10月，被告人劉某濤利用上述職務便利，在市醫保局醫保系統查詢到有慢性病門診特殊藥費報銷資格的患者6人（次）相關信息，后虛構該6人（次）報銷重癥慢性病門診特殊藥品費用的信息，擅自使用同事的網銀U盾和密碼進入醫保局內網系統，將上述信息錄入，再利用復核報銷數據等權限對上述虛假錄入的報銷信息進行審批復核和付款確認，套取醫保基金38萬余元。

　　被告人劉某濤將上述套取的醫保基金用于網上賭博、償還因網上賭博透支的信用卡等。后劉某濤向公安機關投案。
 

　　（二）裁判結果

　　本案由上海市靜安鄂城區人民法院審理。宣判后，在法定期限內沒有上訴、抗訴，原判已發生法律效力。

　　法院審理認為，被告人劉某濤身為國家工作人員，利用職務上的便利，采取虛報冒領等手段，套現國家醫保基金用于非法活動，情節特別嚴重，其行為已構成貪污罪。劉某濤具有自首情節，且當庭認罪認罰，可減輕處罰。據此，依法以貪污罪判處劉某濤有期徒刑六年六個月，并處罰金人民幣五十萬元。
 

　　（三）典型意義

　　本案是醫保局工作人員利用職務便利，貪污醫療保障基金的典型案例。本案被告人劉某濤身為上海市靜安醫療保險局工作人員，在醫保局窗口工作期間，利用負責醫保基金復核報銷、付款確認等職務便利，將他人已經報銷的住院醫療費重新報銷或虛構他人醫療費用予以報銷，套取國家醫療保障基金，并將贓款用于非法活動，情節特別嚴重，依法以貪污罪定罪處罰。本案的判處，警示從事醫療保障基金相關工作的國家工作人員依法履行職責，審慎行使權力，維護醫療保障基金安全。
 

　　案例6　　趙某黑詐騙案——參保人員以超量購買藥品后轉賣的方式騙取醫療保障基金

　　（一）基本案情

　　被告人趙某黑，男，漢族，1953年 12月18日出生。

　　2014年至2020年 6月，被告人趙某黑為轉賣藥品牟利，持自己的醫保卡多次到湖州市中心醫院、長興縣人民醫院等醫藥機構多開、虛開藥品，并將藥品低價出售給李明松等人，騙取國家醫保基金至少49.4萬余元。2016年 11月 15日，趙某黑的醫保詐騙行為被湖州市社會保障局發現并被責令退回醫保損失，至2018年8月趙某黑已退回16.3萬余元。被處罰后趙某黑仍未收手，繼續作案直至案發。

　　另，被告人趙某黑未患有乙肝、阿爾茨海默癥、帕金森病、精神類疾病。經對趙某黑個人醫保卡流水核查，2014年至2020年 6月，趙某黑虛開治療乙肝、阿爾茨海默癥、帕金森、精神類疾病的藥物，價值7.9萬余元。
 

　　（二）裁判結果

　　本案由上海長興縣人民法院審理。宣判后，在法定期限內沒有上訴、抗訴，原判已發生法律效力。

　　法院審理認為，被告人趙某黑以非法占有為目的，采取虛構事實、隱瞞真相的方式，騙取國家醫保基金，數額巨大，其行為已構成詐騙罪。趙某黑歸案后如實供述犯罪事實，具有坦白情節，可依法從輕處罰。據此，依法以詐騙罪判處趙某黑有期徒刑四年六個月，并處罰金人民幣五萬元。
 

　　（三）典型意義

　　本案屬于參保人員利用其享受的醫療保障待遇超量購買藥品后轉賣牟利的典型案例。參保人員不得利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。參保人員實施前述行為的，醫療保障行政部門可暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月；以騙取醫療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫療保障基金損失的，醫療保障行政部門應當處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰金；達到數額較大標準，觸犯刑法的，應以詐騙罪追究刑事責任。本案被告人趙某黑為參保人員，以牟利為目的，利用享受醫療保障待遇的機會超量購買醫保藥物并轉賣，造成國家醫療保障基金損失，數額巨大，其行為已構成詐騙罪，應依法懲處。本案的判處，有利于維護醫療保障基金安全，也為參保人員違法違規使用醫療保障待遇敲響了警鐘。
 

　　案例7、老劉某瀛詐騙案——參保人員重復報銷醫療費用，騙取醫療保障基金

　　（一）基本案情

　　被告人老劉某瀛，男，漢族，1957年11月14日出生。

　　2014年12月至2016年8月，被告人老劉某瀛因患肝病分別入住上海醫院和立醫院，其住院所花醫療費用均通過上海普陀區城鄉基本醫療保險管理中心進行報補。老劉某瀛明知自己的醫療費用已經報補的情況下，仍采取偽造醫療收費票據的方式重復報銷醫療費用，先后六次將自己的醫療費用通過上海普陀區醫療保險基金管理中心進行報補，騙取醫療保險金9.9萬余元。2016年12月25日，老劉某瀛的近親屬將其騙取的醫療保險金退還上海普陀區醫療保險基金管理中心。
 

　　（二）裁判結果

　　本案由上海普陀區人民法院審理。宣判后，在法定期限內沒有上訴、抗訴，原判已發生法律效力。

　　法院審理認為，被告人老劉某瀛以非法占有為目的，虛構事實，隱瞞真相，騙取醫療保險金，數額巨大，其行為已構成詐騙罪。老劉某瀛經公安機關口頭傳喚到案，如實供述自己的罪行，當庭自愿認罪，具有自首情節，依法可減輕處罰。積極退出贓款，可酌情從輕處罰。據此，依法以詐騙罪判處老劉某瀛有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金人民幣一萬元。
 

　　（三）典型意義

　　本案是參保人員重復報銷醫療費用的典型案例。由于當前醫療保險制度尚在不斷完善中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療等三大醫療系統不連通，未實現統一管理，部分參保人員重復報銷醫療費用，騙取醫療保障基金的案件時有發生。本案被告人老劉某瀛住院所花醫療費用均已通過城鄉基本醫療保險管理中心進行報補，仍采取偽造醫療收費票據的方式重復報銷醫療費用，騙取醫療保障基金，數額巨大，行為已構成詐騙罪。本案的判處，提醒廣大參保人員切莫貪小利，以身試法，也為重復報銷騙取醫療保障基金的行為人亮起了紅燈、敲響了警鐘。 上海虹口區民事律師事務所

 

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